دانلود پایان نامه

غیروابسته به خواص ضدافسردگی شان گزارش شده است(شعبانی، قریشی وموسوی نسب، 1388). سوکمن وسولیوم نشان دادندکه کلومی‌پرامین تنها درکاهش افکاروسواسی مؤثراست واثری براعمال وسواسی ندارد. آسبرگ ، تورن وبرتیلسن ، 1982، برگشت علائم را بعد از قطع کلومی‌پرامین گزارش کردند. باتوجه به غیراختصاصی بودن اثرکلومی‌پرامین وعوارض ناشی ازآن وعدم توانایی درکنترل کلیه علائم وعود بیماری دراغلب مواردبعدازقطع دارو، پژوهشگران داروی مؤثرتری را در درمان بیماران وسواس فکری – عملی به کارگرفته‌اند(شیرازی، 1373).
2-2-1-4-1 مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین(SSRIS)
SSRIS داروهایی هستندکه بامهارجذب مجدد سروتونین درپیش سیناپس‌ها باعث افزایش سروتونین می‌شوند(شیرازی، 1373). هرچندSSRIS با بی قراری، سردرد، بی خوابی، تهوع، اسهال واضطراب همراه هستند، این اثرات نامطلوب، غالبا”موقتی بوده ومعمولا” کمتر ازاثرات جانبی سه حلقه‌ای‌ها نظیر کلومی‌پرامین موجب ناراحتی می‌شوند(سادوک وسادوک، 1388).

 

اینجا فقط تکه های از پایان نامه به صورت رندم (تصادفی) درج می شود که هنگام انتقال از فایل ورد ممکن است باعث به هم ریختگی شود و یا عکس ها ، نمودار ها و جداول درج نشوند.

برای دانلود متن کامل پایان نامه ، مقاله ، تحقیق ، پروژه ، پروپوزال ،سمینار مقطع کارشناسی ، ارشد و دکتری در موضوعات مختلف با فرمت ورد می توانید به سایت  77u.ir  مراجعه نمایید

رشته روانشناسی و علوم تربیتی همه موضوعات و گرایش ها :روانشناسی بالینی ، تربیتی ، صنعتی سازمانی ،آموزش‌ و پرورش‌، کودکاناستثنائی‌،روانسنجی، تکنولوژی آموزشی ، مدیریت آموزشی ، برنامه ریزی درسی ، زیست روانشناسی ، روانشناسی رشد

در این سایت مجموعه بسیار بزرگی از مقالات و پایان نامه ها با منابع و ماخذ کامل درج شده که قسمتی از آنها به صورت رایگان و بقیه برای فروش و دانلود درج شده اند

1- فلوکستین
نخستین SSRI به نام فلوکستین وبانام تجاری پروزاک ازسال 1998 به شکل گسترده‌ای در درمان بیماری افسردگی به کار رفته است. این دارو مؤثرترین داروی SSRI دردرمان اختلال وسواس فکری و عملی است(شیرازی، 1373). این دارو به شکل خوراکی تجویز می‌شود واز دستگاه گوارش به راحتی جذب می‌شود(ماریزیتی وهولندر ، 1992؛ به نقل ازمیرسپاسی وسالیانی، 1382).
این دارو باتوجه به اینکه بر روی نوراپی نفرین ودوپامین مؤثرنیست، آگونیست وآنتاگونیست نوراپی نفرین یا دوپامین نیست وخاصیت آنتی کولینرژیکی وآنتی هیستامینیکی وآنتی آلفا آدرنرژیکی آن ناچیزاست وعوارض جانبی کمی‌دارد. عوارض شایع آن دردستگاه گوارش به شکل اسهال، استفراغ و بی‌اشتهایی بوده ودردستگاه عصبی مرکزی به صورت سردرد، بی خوابی، اضطراب، لرزش وخواب آلودگی است. به ندرت کاهش وزن وتعریق زیاد نیزدیده می‌شود. دربیماران قلبی به راحتی قابل تحمل واقدام به خودکشی بامقادیر معمولی ناممکن است(شیرازی، 1373).
قدرت اثرخوب، قیمت مناسب، عوارض جانبی‌اندک وقابل تحمل بودن، ازمزایای این دارو به شمار می‌رود. براساس مطالعات متعدد، اثراین دارو در درمان اختلالات وسواسی تأیید شده واثر آن به وضوح بیشتر ازدارونما وتقریبا” معادل کلومی‌پرامین گزارش شده است(به نقل ازقریشی زاده وفرنام، 1384). همچنین تأثیر فلووکستین به همراه فلووکسامین در درمان اختلال وسواس فکری و عملی دراغلب تحقیقات به اثبات رسیده است به طوری که برخی ازتحقیقات، اثردو داروی فلوکستین وفلووکسامین را برابر باکلومی‌پرامین دانسته‌اند(گودمن وپریس ، 1991؛ به نقل ازفرنام، ایمانی، علیلووبخشی پور، 1388).
مطابق بعضی پژوهش ها، علی رغم اثردرمانی فلوکستین درمهارعلائم مربوط به اختلالات وسواس فکری و عملی، اثراین دارو درتمام زیرگروه‌های وسواس یکسان نیست. یک مطالعه نشان دادکه تأثیر درمانی فلوکستین درمهار اختلالات افکاروسواسی ووسواس شستشومطلوب است(001/0 P)، ولی تأثیر چندانی در وسواس وارسی ندارد. مطابق این پژوهش می‌توان نتیجه گرفت که فلوکستین دردرمان اختلالات وسواس فکری و عملی تأثیر درمانی خوبی دارد واثر آن درتخفیف علائم وسواس فکری وشستشو اختصاصی‌تر است(قریشی زاده وفرنام، 1384).
2- سرترالین:
تنها داروی SSRI که میزان بهبودی حاصله ازآن رابطه مشخصی بامقدارمصرف ندارد، سرترالین است. مقادیر50و200میلی گرم در روز، هردو مؤثربوده‌اند. احتمالا” سرترالین بین سایرSSRIS ازاین جهت منحصربه فرد می‌باشد(هرچندفلوکستین هم ممکن است اینگونه باشد). درمقایسه کاهش علائم وسواس فکری و عملی سرترالین نسبت به کلومی‌پرامین برتری داشته است وتحمل دارویی درآن بیشتر است. همچنین دربعضی ازپژوهش‌ها، اثرات ضدافسردگی آن بر دزی پرامین نیز برتری داشته است(مونتگمری وزوهر، 1382). این دارو بانام تجاری زلوفت درمقایسه با دارونما در درمان وسواس برتری نشان داده است. عوارض جانبی آن شامل تهوع(30%)، بی خوابی(26%)، اختلال گوارشی(21%) و ناتوانی درانزال(19%)، می‌باشد. در بررسی اثر طولانی مدت سرترالین دریک دوره پیگیری یک ساله، بیماران در طی زمان بهبودی نشان دادند. عوارض جانبی نیز درطی دوره درمانی کاهش یافت(زوهر، ساسن ، چپرا ، آمیتال وآیانکو ، 2000).
3- فلووکسامین:
این دارو بانام تجاری لواکس اولین داروی گروه SSRI است که اثربخشی آن دراختلال وسواس فکری و عملی موردتحقیق قرارگرفته است. چندمطالعه که این دارو را با دارونما مقایسه کرده، مؤثربودن آن را برای درمان OCDنشان داده است. این دارو در مقایسه با دارونما، برتری داشته است(مونتگمری وزوهر، 1382). متابولیسم این دارو کبدی ودفع دارو ازطریق ادرار است. سردرد، سرگیجه، تهوع وطپش قلب ازعوارض جانبی آن است(حشمتی و اسدی نوقابی، 1386).
4- پاروکستین:
پاروکستین بانام تجاری پاکسیل ، هم درمطالعاتی که مقادیر ثابت دارو را به کار برده‌اند وهم درمطالعات با مقادیر قابل تغییربه اثبات رسیده است. مطالعات نشان داده است که این دارو نیز مثل سایر داروهای ضدوسواس روی هر دو جزءOCD مؤثراست. مقایسه اثرات درمانی پاروکستین وکلومی‌پرامین تفاوتی را نشان نداد، ولی پاروکستین برای درمان علائم افسردگی برکلومی‌پرامین برتری داشته است(مونتگمری وزوهر، 1382). این دارو متابولیسم کبدی دارد وعصبانیت، سردرد، تهوع ویبوست ازجمله عوارض آن می‌باشد(حشمتی واسدی نوقابی، 1386).
5- سیتالوپرام:
مطالعات اولیه حاکی از تأثیر سیتالوپرام در درمان اختلال وسواس فکری و عملی است. دراینجا نیزمقایسه با دارونما اثرات درمانی این دارو روی OCD راتأیید کرده است(زوهر، ساسن، چپرا، آمیتال وآیانکو، 2000). عوارض جانبی این دارو ازجمله شامل سردرد، سرگیجه، کابوس، تشنج، طپش قلب، تهوع و تنگی نفس می‌باشد(حشمتی واسدی نوقابی، 1386).
باورکلی این است که فرضیه سروتونین به تنهایی وبدون دخالت سایرپیام رسان‌های عصبی، پاسخگوی تمام جوانب این اختلال نیست ونبود تعادل میان پیام رسان‌های عصبی به ویژه سروتونین، نوراپی نفرین ودوپامین درشکل گیری نشانه‌های وسواس فکری و عملی دخالت دارند. بهبودبالینی معنی دار با درمان‌های داروهای فزاینده سروتونینی دراین بیماران که همزمان اختلال تیک نیزداشته‌اند، 21%بوده است، درحالی که میزان بهبودی بیماران بدون اختلال تیک باهمان داروها 52% بوده است. این نتیجه می‌تواند بیانگراین نکته باشدکه حداقل درزیرگروه خاصی ازبیماران دارای اختلال وسواس فکری و عملی ، اختلال عملکرد همزمان درسامانه‌های سروتونینی و دوپامینی وجود دارد(لوپاتکا و راچمن ، 1995؛ به نقل ازمیرسپاسی وسالیانی، 1382). داروهای ضدپسیکوزبه شکل تک درمانی دراختلال وسواس فکری و عملی استفاده نمی‌شوند. ولی به شکل مکمل درمانی دراین بیماران سودمندگزارش می‌شوند. بررسی‌ها نشان داده‌اندکه تجویز توام داروهای ضدپسیکوز با داروهای مؤثر بر بازجذب سروتونین راهکاری مؤثردربیمارانی است که علاوه براختلال وسواس فکری و عملی مبتلا به اختلال تیک هستند(میرسپاسی وسالیانی، 1382).
جدول (2-1) فوایدومضرات SRISو SSRIS در درمانOCD
نام دارو فواید مضرات میزان مصرف آغازین ومیزان افزایش دارو به منظور افزایش اثرات بعدی آن(میلی گرم) میزان مصرف
(میلی گرم) حداکثر میزان مصرف دارو
(میلی گرم)
کلومی‌پرامین احتمالا” بیشترین بهره دهی درمانی، مقرون به صرفه، اثرتسکینی آن می‌تواند به اختلال خواب کمک کند. سالم ترینSRI درضمن شیردهی سمی‌بودن در دوز بالا، بیشترین میزان تداخل دارویی وعوارض جانبی گزارش شده، خطر برای رشد نوزاد در دوره بارداری 25- 10 250- 100 250
فلوکستین نیمه عمر مفید هنگام مصرف متناوب دارو، کمترین خطرسندرم قطع دارو، تأیید بی خطر بودن دارو دردوره بارداری، بی خطربودن نسبی در دوزبالا اجتناب ازخوردن دارو درزمان شیردهی، بروز دیرتراثرات دارو، تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی 20 60- 40 80
پاروکستین بی خطر بودن نسبی در دوز بالا تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی، بالاترین میزان سندرم قطع دارو 20- 10 50 60
فلووکسامین بی خطر بودن نسبی در دوز بالا تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی 50 200 300
سرترالین بی خطر بودن نسبی در دوز بالا، وجودشواهدی دال بربی خطربودن درزمان شیردهی تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی 50 150 225

سیتالوپرام بی خطر بودن نسبی در دوز بالا، عدم تداخل دارویی ____________ 20 60- 40 60
)اقتباس ازمیخائیل مک دونا، 2003، ص294)

2-2-1-4-2 سایر داروها
در درمان دارویی اختلال، لازم است قبل ازقضاوت درمورد مقاوم بودن بیماری، درمان اولیه بایکی ازداروهای خط اول یعنی کلومی‌ پرامین یایک SSRI، برای مدت کافی وبادوز کافی ادامه یابد ولی علی رغم این تدابیراگر درمان باکلومی‌پرامین یایک SSRI ناموفق باشد، بسیاری ازدرمانگران داروی اول را با لیتیوم ، والپروات سدیم یاکاربامازپین تقویت می‌کنند. ازآن جاکه بعضی ازبیماران مقاوم به درمان ممکن است به اضافه کردن لیتیوم پاسخ دهند، می‌توان درصورت لزوم این ترکیب را امتحان نمود. از داروهای دیگر، ونلافکسین ومهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIS)بخصوص فنلزین را می‌توان نام برد. مطالعات اولیه اثرات ضدوسواسی MAOIS راتأیید نکرده بودند، اماپس ازآن مطالعه‌ای برروی فنلزین، اثرضدوسواسی معادل کلومی‌پرامین گزارش نمود. بنابراین امتحان MAOIS دربیماران مقاوم به خصوص آنهایی که افسردگی باتابلو غیرمعمول ویااختلال هراس هم دارند، جایزاست . احتیاط فراوان و درنظرگرفتن یک فاصله، برای جلوگیری ازتداخل دارویی بالقوه خطرناک، درهنگام تبدیل SSRIS به MAOIS ضرورت دارد. داروهای دیگری که در درمان بیماران مقاوم موردمطالعه قرارگرفته‌اند، مشتمل بر باسپیرون ، 5- هیدروکسی‌تریپتامین ، ال تریپتوفان وکلونازپام می‌باشند. نتایج ضدونقیضی درمورد کلونازپام، بنزودیازپینی که دارای اثراتی روی سیستم سرتونرژیک است، وجود دارد، برخی گزارشات حاکی ازمفید بودن احتمالی این دارو می‌باشد(سادوک وسادوک، 1388؛ مونتگمری وزوهر، 1382).
سایر درمانها
علاوه برروش درمان دارویی در رویکرد عصبی – زیستی، درمان باتشنج الکتریکی (ECT) وجراحی مغز ازگزینه‌های انتخابی دیگر است، که درمواردی که بیمار نسبت به درمان بسیارمقاوم است، مورد توجه قرار
می‌گیرد. احتمالا” ECTدربیماران وسواس فکری و عملی شدیدا” افسرده ودرمعرض خطرخودکشی مورد استفاده قرارمی‌گیرد. این احتمال نیزوجود داردکه ECT مقاومت را برطرف کرده وموجب شود داروهای ضدوسواس دوباره اثربخشی خود را به دست آورند. وهنگامی‌که تمام درمان‌های دیگر با شکست مواجه شود، روش‌های جراحی مثل سینگولاتومی‌مورد توجه قرارمی‌گیرد. مطالعات پیگیری حاکی ازاین است که 40تا60 درصد بیماران مقاوم به درمان به صورت کامل یا نسبی ازدرمان جراحی سودمی‌برند. شایع ترین عارضه جراحی روانی پیدایش تشنج است که تقریبا” همیشه بافنی توئین کنترل می‌شود. بعضی ازبیماران که به جراحی روانی به تنهایی پاسخ نداده‌اند، پس ازجراحی روانی به درمان دارویی یا رفتار درمانی پاسخ می‌دهند(سادوک وسادوک، 1388، مونتگمری وزوهر، 1382).
2-2-2 مدل رفتاری
درمانهای رفتاری اختلال وسواس فکری و عملی ازنظریات یادگیری نشات گرفته ومبتنی برنظریه دو مرحله‌ای ماورر(یک رفتارگرای متاثر از روانکاوی) درفراگیری وحفظ ترس ورفتار اجتنابی به عنوان یک الگوی نظری درتوجیه شکل گیری اختلالات اضطرابی است. مطابق این نظریه شرطی سازی کلاسیک عامل رشدوسواس‌ها وشرطی سازی عاملی، عامل حفظ اضطراب ورفتارهای اجتنابی است(فیشروولز، 2005 ب؛ توکلی وقاسم زاده، 1385؛ استکتی، 1376). فرض براین است که درمرحله نخست ترس‌های وسواسی مانند سایرترس‌ها شروع می‌شوند. یعنی آنها حاصل تداعی یک نشانه ویژه بایک حادثه آسیب زا هستند. به عنوان مثال، اشیاء واقعی خنثی (برای مثال چاقو، وسایل آرایشی، خاک، خون وغیره)ویاافکار وتجسم‌های ویژه (برای مثال عدد7، 13 وتجسم شیطان) ازطریق تداعی با یک تجربه‌ی خاص، توانایی ایجاد احساس تشویش واضطراب را به دست می‌آورند. دراین مرحله پدیدآیی اضطراب مطابق شرطی‌سازی کلاسیک توجیه می‌شود . درمرحله‌ی دوم هرنوع عملی که ترس یا اضطراب وسواسی راپایان بدهد، به واسطه کاهش اضطراب کوتاه مدت، تقویت منفی می‌گیرد، زیرا حادثه ناخوشایندی راپایان داده است وبه این ترتیب تمایل به انجام آن قوی‌تر می‌شود (فوآ، 1996؛ استکتی، 1376).
به منظور درمان بیمار با موقعیت‌هایی که منجر به پریشانی وسواسی می‌شود مواجه شده وازهر نوع اجباری که پریشانی راکاهش می‌دهد خودداری می‌کند. این مواجهه وخودداری ازپاسخ با روش‌های مختلف انجام وکارآمدی آنها مورد بررسی قرارگرفته است. برای مثال در روش‌های مواجهه، درمانجو به صورت مستقیم یا به صورت تجسمی در معرض محرکهای برانگیزاننده اضطراب قرار می‌گیرد. روش‌های مواجهه شامل حساسیت زدایی منظم ، نیت متناقض ، اشباع ، خوگیری وغرقه سازی تجسمی ویا زنده می‌باشد. دردیگر سو، روش‌های بازداری نشخوارهای ذهنی یاتشریفات رفتاری از طریق روش‌هایی نظیر توقف فکر ، انزجار درمانی باشوک یاسایر روش‌ها، حواسپرتی وجلوگیری ازتشریفات (پاسخ)انجام می‌گیرد. کارآمدی هرکدام از روش‌های فوق تحت عنوان روش‌های مواجهه و جلوگیری به طور جداگانه و توام بایکدیگر، به صورت ترکیبی مورد بررسی قرارگرفته است(استکتی، 1376).
ترکیب روش‌های مواجهه با وسواس‌ها وجلوگیری ازپاسخ برای اجبارها برای اولین بار توسط ویکتور می‌یر درمورد دو بیمار باتشریفات شستشو به کار رفت(ویتال ، ثردارسون ، مک لین ، 2005؛ فوآ، 1996). و به این ترتیب بنیاد این روش به عنوان روش درمان انتخابی برایOCD گذاشته شد. پس از آن نیز پژوهش‌های مختلف نشان داده است که برنامه‌های ترکیبی مواجهه و جلوگیری ازپاسخ موفق‌تر بوده است. برای مثال نتایج یک پژوهش نشان داده است که درمان به وسیله مواجهه به تنهایی، اضطراب حاصل ازمواجهه با آلودگی راکاهش می‌دهد، اما تشریفات شستشو راکاهش نمی‌دهد. بالعکس جلوگیری ازپاسخ، تشریفات شستشو وتمایل به خنثی‌سازی راکاهش می‌دهد اما بر ناراحتی حاصل ازمواجهه با آلودگی تأثیری ندارد. درحالی که درمان ترکیبی به بهترین نتایج منتهی می‌شود(فوآ، استکتی، گری سون ، ترنر ، لاتیمر ، 1984 ؛ به نقل ازفوآ، 1996).

ERP که عبارت است ازمواجهه با موقعیت‌ها یا ماشه چکان‌های برانگیزاننده اضطراب وبطور همزمان، عدم استفاده ازاجبارهای آشکار یاپنهان که ممکن است پریشانی و ناراحتی را کاهش بدهد، ازطریق یک سلسله مراتب درجه بندی شده علائم (دریک مقیاس صفرتاصد) وبامواجهه با درجات پایین شروع شده


دیدگاهتان را بنویسید